我市全面實行職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌 首單直接報銷108.94元

太原新聞網(wǎng)  2023/01/04

1月2日8時許，市民田女士在杏花嶺區(qū)中心醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)生為其開出立普妥、賽諾菲、拜阿司匹林3種藥品，總費用272.42元。田女士在結(jié)算醫(yī)藥費時發(fā)現(xiàn)，門診統(tǒng)籌直接報銷108.94元，個人賬戶只需自付163.48元。1月3日，市醫(yī)保中心傳來消息，這是我省職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌成功結(jié)算的第一單。

田女士手中的山西省醫(yī)療門診收費票據(jù)上，藥品費用、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費用、個人賬戶支付費用等內(nèi)容標注得明明白白?！伴T診費用也能醫(yī)保報銷、直接結(jié)算，真是太方便了！”田女士高興地說，“我是太原市職工醫(yī)保參保人員，也是冠心病患者，每隔一段時間就要來醫(yī)院找醫(yī)生開藥。門診統(tǒng)籌實施以后，看病可以直接報銷100多元，一年下來能省不少錢。”

太原市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細則明確，今年1月起，參保職工在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店門診處方外配購藥發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用，由職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

參保職工在三類、二類、一類收費價格醫(yī)療機構(gòu)就診，門診統(tǒng)籌起付標準分別為30元/次、50元/次、80元/次，符合規(guī)定的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。參保職工在同一醫(yī)療機構(gòu)、同一次(即相同就診流水號)就診的多張診療單、處方，在結(jié)算時起付標準按一次計算。

在一個自然年度內(nèi)，在職職工年度最高支付限額為1800元，退休職工2000元。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。統(tǒng)籌基金支付普通門診統(tǒng)籌的額度不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

參保職工普通門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標準以上、最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個人共同分擔。個人支付部分可由醫(yī)保個人賬戶(含家庭共濟賬戶)按規(guī)定支付：在一類收費價格定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門診費用，在職職工統(tǒng)籌基金支付50%，退休職工統(tǒng)籌基金支付55%；在二類收費價格定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門診費用，在職職工統(tǒng)籌基金支付55%，退休職工統(tǒng)籌基金支付60%；在三類收費價格及以下收費類別定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門診費用，在職職工統(tǒng)籌基金支付60%，退休職工統(tǒng)籌基金支付65%。在定點零售藥店持定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用，起付標準、基金支付比例按開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。